保険診療

【読み方:ほけんしんりょう、分類:医療】

保険診療は、国民健康保険や健康保険などの公的医療保険制度が適用される診療のことをいいます(診療とは、医師が患者を診察し、治療すること)。これは、健康保険法や療養担当規則(厚生労働省令)、治療指針などの法的な規定に従い、国民が全員加入する医療保険によって行われる医療のことであり、その診療内容については法的な制限を受けます。また、診療費については、診療報酬という公定価格となっており、診療金額を医療機関が独自に変更したり、割り引いたりすることはできません。

現在、医療機関で保険診療を受けた場合、患者は窓口で診療費を支払いますが、その費用は公的医療保険が適用されるため、患者の一部負担金は「医療費全体の3割(小学校就学以降70歳未満の場合)の窓口負担」ですみます(高額療養費制度も利用できる)。一方で、各医療機関は、医療費全体から患者の一部負担金を差し引いた差額(残金)を1カ月単位で取りまとめ、審査機関を通じて患者が加入する各保険者に請求し、各保険者はそれを各医療機関に支払います。

なお、公的医療保険制度が適用される保険診療に対して、公的医療保険制度の枠外の診療のことを「自由診療(保険外診療)」と言います。