公的医療保険の仕組みと役割は?

普段の生活の中で、社会保険をイメージする時、多くの方がまず「公的医療保険」を思い浮かべるのではないでしょうか?

実際に病気やケガをした場合、全額自己負担で治療を受けたとしたら、その支払額はたいへんな金額(高額)になります。これに対して、公的医療保険に加入していると、医療機関等で治療を受けた場合、受診の際に自己負担額を支払うだけで済みます。また、医療機関等は、治療などに要した費用の総額から患者の自己負担額を差し引いた部分について、審査支払機関を通じて保険者に請求します。この際の請求の基になるのが、いわゆる「レセプト」で、これには診療内容や処方した薬剤など全ての情報が記載されています。

ここでは、身近な公的医療保険の概要について見てみましょう。

公的医療保険の仕組みは?

各保険者(市町村、健康保険組合、全国健康保険協会、共済組合等)は、被保険者(加入者)から保険料を徴収し、その中から被保険者に対する診療報酬の一部を医療機関等に支払います。通常、公的医療保険では、病気やケガをしていない被保険者からも保険料を幅広く徴収していますので、病気やケガをした場合に、「保険が利かない」治療でなければ、負担額は実際の診療報酬より安く済むことになります。

公的医療保険の役割は?

公的医療保険は、主として「病気」や「ケガ」をした場合に療養などの必要な給付を行います。なお、会社員の方などは、業務災害や通勤災害が原因の場合は、「労災保険」から給付が行われます。

公的医療保険の制度は?

私たちは、全員が同じ公的医療保険に加入しているのかというと、そうではなく、職業などによって加入する制度が異なっています。そのため、自分がどの制度に加入しているかにより、保険料やサービス内容が異なりますのでご注意ください。

・国民健康保険(自営業、農業、漁業、無職…)
・健康保険(会社員)
・共済組合(公務員、教員…)
・船員保険(船員)

※医療保険制度は、医療保険と高齢者医療から構成

国民健康保険と健康保険の違いは?

国民健康保険と健康保険は、似たような感じもしますが、結構違います。

|国民健康保険について

・被用者の医療保険制度に該当しない人が加入
・世帯主もその家族も一様に被保険者となる
-健康保険における被扶養者の概念はない
・地域住民の疾病・傷病が対象
・市区町村または国民健康保険組合が運営
-保険料は運営母体によって差異あり
・保険料は前年の所得などをもとに決定

|健康保険について

・組合管掌健康保険と全国健康保険協会管掌健康保険の2つ
・被用者が加入
・業務外の疾病・傷病が対象
・保険料は標準報酬月額によって決められ、労使で折半負担する
・出産手当金や傷病手当金など休職時の所得保障制度あり

公的医療保険の給付の種類は?・・・具体例

現在、日本の公的医療保険には、様々な給付が用意されています。

|療養の給付

診察、薬剤、手術、在宅療養、入院

|現金の給付

療養費、特定療養費、入院時食事療養費、訪問看護療養費、高額療養費、埋葬料、出産育児一時金、移送費、傷病手当金・出産手当金(国民健康保険にはない)

|その他

健康保険組合等では、附加給付もあり

公的医療保険の関係機関は?

公的医療保険の所轄官庁は厚生労働省で、保険者は加入制度により異なります。

|所轄官庁

厚生労働省保険局

|保険者

市(区)町村、全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合、後期高齢者医療広域連合